
ПК
Заявление на подключение
СКАЧАТЬ
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОДКЛЮЧЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к Положению о порядке подключения объекта капитального строительства к системам водоснабжения и водоотведения
ООО «ГИДРОСТОК»
Печатается на официальном бланке заявителя
в 2-х экземплярах с указанием исходящего номера и даты
(для физических лиц допускается заполнять от руки с указанием даты)
Руководителю ООО «ГИДРОСТОК»
К.Н.Терукову
Заявление
На заключение договора на подключение к системам водоснабжения
и/или водоотведения объекта капитального строительства (реконструкции)
С целью подключения к системам водоснабжения и/или водоотведения (увеличения потребляемой нагрузки) и заключения договора о подключении ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование заказчика - юридического лица, фамилия, имя , отчество заказчика – физического лица реквизиты документа, удостоверяющего его личность, место нахождение (место жительства), почтовый адрес и иные способы обмена информацией (телефон, факс, адрес электронной почты)
Прошу подготовить и выдать условия подключения к системе водоснабжения и / или водоотведения, заключить договор о подключении, принадлежащего мне (нам) объекта
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(подробно: наименование объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта)
расположенного по адресу: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес или место расположения объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта)
Характеристика и назначение объекта: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(краткая характеристика, назначение или предполагаемое использование объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта, высота и этажность здания)
Технические условия № ____ от «__» _______ _____ года
Подключенная потребляемая нагрузка объекта _____________________________________________________________________________________
(указать: новая или дополнительная)
Потребляемая нагрузка,
Водоснабжение
Водоотведение
Всего по объекту,
м3/сут, в т.ч
хозяйственные нужды, м3/сут
производственные нужды, м3/сут
Пожаротушение, л/сек
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) объекта капитального строительства:
_____________________________________________________________________________________
Срок сдачи объекта (планируемая дата ввода в эксплуатацию) _______ кв.(месяц) _______ г.
Дата подключения объекта капитального строительства _______ кв.(месяц) _______ г.
Существующая общая потребляемая нагрузка объекта
(заполняется только в случае реконструкции или смены назначения существующего объекта, отдельных помещений в составе существующего объекта):
Потребляемая нагрузка,
Водоснабжение
Водоотведение
Всего по объекту
м3/сут в т.ч
хозяйственные нужды м3/сут
производственные нужды м3/сут
пожаротушение л/сек
Подавая настоящую заявку, мы (я) понимаем(-ю), что она является офертой (нашим (моим) предложением заключить договор о подключении) в соответствии с п.7 Правил заключения и исполнения публичных договоров о подключении к системам коммунальной инфраструктуры, утвержденных постановлением Правительства РФ от 09.06.2007 №360, и обязуемся(-юсь) подписать направленные нам (мне) экземпляры договора (ч.1.ст.445 ГК РФ).
Подавая настоящую заявку (оферту), мы (я) подтверждаем(-ю), что ознакомились(-лся) с условиями о размере и порядке внесения платы за подключение, об основаниях и условиях расторжения договора о подключении к сетям водоснабжения и водоотведения, а также об ответственности за нарушение его условий. Данные условия являются для нас (меня) приемлемыми.
Приложения к заявке:
-
заверенные копии учредительных документов, а также документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявку на подключение, копия паспорта для физических лиц;
-
нотариально заверенные копии правоустанавливающих документов на земельный участок;
-
ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории;
-
топографическая карта участка в масштабе 1:500 с указанием всех наземных и подземных коммуникаций и сооружений, согласованная с организациями, эксплуатирующими указанные объекты;
-
баланс водопотребления и водоотведения подключаемого объекта с указанием видов водопользования, в том числе при пожаротушении;
-
сведения о составе сточных вод, намеченных к сбросу в систему канализации;
-
сведения о субабонентах;
-
обоснованный расчет заявленной нагрузки.
Руководитель (должность) _________________________________________________ И.О.Фамилия
(подпись руководителя юридического лица)
М.П.
или
________________________________ ________________________
(Фамилия Имя Отчество физического лица) (подпись физического лица, дата)
Исполнитель:_____________________
Контактный телефон: ______________