ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к Положению о порядке подключения объекта капитального строительства к системам водоснабжения и водоотведения
ООО «ГИДРОСТОК»

Печатается на официальном бланке заявителя

в 2-х  экземплярах с указанием исходящего номера и даты

(для физических лиц допускается заполнять от руки с указанием даты)

 

Руководителю ООО «ГИДРОСТОК»

К.Н.Терукову

Заявление

На заключение договора на подключение к системам водоснабжения

и/или водоотведения объекта капитального строительства (реконструкции)

 

С целью подключения к системам водоснабжения и/или водоотведения (увеличения потребляемой нагрузки) и заключения договора о подключении ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование заказчика - юридического лица, фамилия, имя , отчество заказчика – физического лица реквизиты документа, удостоверяющего его личность, место нахождение (место жительства), почтовый адрес и иные способы обмена информацией (телефон, факс, адрес электронной почты)

Прошу подготовить и выдать условия подключения к системе водоснабжения и / или водоотведения, заключить договор о подключении, принадлежащего мне (нам) объекта

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(подробно: наименование объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта)

расположенного по адресу: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес или место расположения объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта)

Характеристика и назначение объекта: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(краткая характеристика, назначение или предполагаемое использование объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта, высота и этажность здания)

Технические условия № ____ от «__» _______  _____ года

Подключенная потребляемая нагрузка объекта _____________________________________________________________________________________

(указать: новая или дополнительная)

 

 

Потребляемая нагрузка,

Водоснабжение

Водоотведение

Всего по объекту,

м3/сут, в т.ч

 

 

хозяйственные нужды, м3/сут

 

 

производственные нужды, м3/сут

 

 

Пожаротушение, л/сек

 

 

Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) объекта капитального строительства:

_____________________________________________________________________________________

Срок сдачи объекта (планируемая дата ввода в эксплуатацию)   _______ кв.(месяц) _______ г.

Дата подключения объекта капитального строительства _______ кв.(месяц) _______ г.

Существующая общая потребляемая нагрузка объекта

(заполняется только в случае реконструкции или смены назначения существующего объекта, отдельных помещений в составе существующего объекта):

 

Потребляемая нагрузка,

Водоснабжение

Водоотведение

Всего по объекту

м3/сут в т.ч

 

 

хозяйственные нужды м3/сут

 

 

производственные нужды м3/сут

 

 

пожаротушение л/сек

 

 

Подавая настоящую заявку, мы (я) понимаем(-ю), что она является офертой (нашим (моим) предложением заключить договор о подключении) в соответствии с п.7 Правил заключения и исполнения публичных договоров о подключении к системам коммунальной инфраструктуры, утвержденных постановлением Правительства РФ от 09.06.2007 №360, и обязуемся(-юсь) подписать направленные нам (мне) экземпляры договора (ч.1.ст.445 ГК РФ).

Подавая настоящую заявку (оферту), мы (я) подтверждаем(-ю), что ознакомились(-лся) с условиями о размере и порядке внесения платы за подключение, об основаниях и условиях расторжения договора о подключении к сетям водоснабжения и водоотведения, а также об ответственности за нарушение его условий. Данные условия являются для нас (меня) приемлемыми.

Приложения к заявке:

• заверенные копии учредительных документов, а также документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявку на подключение, копия паспорта для физических лиц;

• нотариально заверенные копии правоустанавливающих документов на земельный участок;

• ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории;

• топографическая карта участка в масштабе 1:500 с указанием всех наземных и подземных коммуникаций и сооружений, согласованная с организациями, эксплуатирующими указанные объекты;

• баланс водопотребления и водоотведения подключаемого объекта с указанием видов водопользования, в том числе при пожаротушении;

• сведения о составе сточных вод, намеченных к сбросу в систему канализации;

• сведения о субабонентах;

• обоснованный расчет заявленной нагрузки.

 

Руководитель (должность) _________________________________________________ И.О.Фамилия

(подпись руководителя юридического лица)

М.П.

 

или

________________________________                                          ________________________

(Фамилия Имя Отчество физического лица)                                    (подпись физического лица, дата)

 

Исполнитель:_____________________

Контактный телефон: ______________